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Nom
Prénom
Nom et Prénom du représentant légal si différent du patient
Date de naissance
Téléphone
Souffrez-vous de problèmes cardiaques, pulmonaires, rénaux ou hépatiques ?
Précisez
Présentez-vous un diabète non équilibré ?
Avez-vous une pathologie ou traitement qui baisse votre immunité ?
Précisez
Avez-vous un autre problème de santé ?
Précisez
Êtes-vous enceinte au 3ème trimestre de grossesse ?
À ce jour et dans les 3 dernières semaines avez-vous eu un des symptômes suivants :
Dans les 14 derniers jours, avez-vous été en contact étroit avec :
- une personne ayant présenté ces signes ?
- une personne diagnostiquée COVID-19 ?
Avez-vous été diagnostiqué positivement au COVID-19 ?
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